La reserva ovárica es la cantidad de potenciales ovocitos con los que nace una mujer. Se cree que se trata de un número fijo para cada mujer y que a lo largo de la vida esta cifra va descendiendo.
Para cuando la mujer llega a la edad puberal, se cree que cuenta con sólo 400.000 ovocitos del millón inicial. Con cada ciclo menstrual, la mujer va madurando una serie de folículos para que sólo uno de ellos madure y pueda ovular, posibilitando la fecundación.
El resto de folículos que estaban en el proceso de maduración, son de nuevo reabsorbidos y desaparecen. En cada menstruación se cree que se pierden alrededor de mil ovocitos. Y con estas cifras se llega a la edad “crítica” de los 35 años, donde la reserva ovárica suele ser tan solo un 10% de la cifra inicial.
Esta es la principal razón por la que la edad es un condicionante importante en la fertilidad de una mujer. La reserva ovárica condiciona su periodo fértil, pero no es siempre una ciencia exacta. Para conocer las capacidades fértiles de una mujer no sólo nos debemos fijar en su reserva ovárica sino que hay otros muchos factores que influyen en el escenario.
De hecho, es posible tener una reserva ovárica baja y, sin embargo, quedar embarazada de forma natural, o tener una reserva ovárica alta y encontrarse con dificultades. No es lo más habitual pero también puede suceder.
Cómo medir la reserva ovárica
La reserva ovárica puede medirse de varias maneras.
Una de ellas es a través de una analítica de sangre: un método rápido y bastante sencillo, si bien no suele estar cubierto por las mutuas sanitarias.
En el análisis de sangre se miden los valores de la Hormona Antimülleriana (AMH). Esta es una hormona secretada por el saco en el que van madurando los ovocitos. Por esta razón, niveles altos suelen indicar que hay una gran cantidad de folículos madurando.
Si es así, hay más probabilidades de que uno de ellos ovule y se posibilite el embarazo. Pero es cierto que hay condiciones ginecológicas como el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) que pueden ofrecer cifras incorrectamente altas de esta hormona.
En el SOP, varios de los folículos que estaban en proceso de maduración quedan enquistados dentro del ovario. Este gran número de folículos provoca un resultado de AMH alto.
Y, sin embargo, no es un buen escenario para la fertilidad.
Por otro lado, los niveles bajos de esta hormona están relacionados con fallo ovárico prematuro, con una baja reserva ovárica o el inicio de la menopausia.
Generalmente se considera que los valores de AMH son muy bajos si están por debajo de 1,05 ng/ml.
Complementario a este análisis siempre se debe contemplar la realización de una ecografía ovárica en busca de folículos antrales (pequeñas estructuras en los ovarios donde se están los óvulos inmaduros u ovocitos) en proceso de desarrollo.
El ginecólogo puede visualizar cómo está respondiendo la mujer a los estímulos hormonales de su cuerpo. Además, gracias a la ecografía podrá comprobar si hay folículos en crecimiento al inicio del ciclo o no.
Este es un método muy validado y utilizado para la valoración de la reserva ovárica. Este método es especialmente recomendable en los casos en los que la AMH haya salido baja.
Por último, en la analítica de sangre siempre es interesante medir el estado de las diferentes hormonas sexuales. En especial, la hormona cerebral que estimula al ovario para la producción y maduración de los ovocitos.
Esta hormona se llama Hormona Folículo estimulante (FSH). En caso de estar muy alta significa que el cerebro “se está esforzando” demasiado para que su orden sea escuchada por los ovarios. Significa que los ovarios están funcionando más lentamente de lo normal o no funcionando en absoluto.
En cambio, si la FSH sale baja, estaríamos en una situación en la que el propio cerebro ha decidido no dar la orden a los ovarios para que estos trabajen. Y debería investigarse algo más en este sentido.
Reserva ovárica: calidad mejor que cantidad
Hemos visto cómo el nivel de reserva ovárica es un condicionante a la hora de querer quedarse embarazada de forma natural.
Pero también lo es a la hora de comenzar un tratamiento de fertilidad mediante estimulación.
Si con las dos mediciones que hemos comentado (Nivel de AMH y ecografía) se concluye que no hay material de base que pueda ser estimulado, los resultados de la medicación para facilitar la maduración de varios ovocitos pueden no tener los resultados esperados.
Aun así, en casos como éste, se combinan estimulaciones bajas con técnicas que favorezcan la calidad y desarrollo del material con el que cuente la mujer. Realmente sólo hace falta un ovocito viable. Siempre es bueno apostar por la calidad más que por la cantidad.
De hecho, uno de los principales miedos a la hora de estimular a una mujer es la sobre estimulación. Demasiados ovocitos generalmente suelen presentar anormalidades y no ser viables.
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Paradoja de la Antimülleriana baja
El cuerpo humano funciona como un reloj suizo. Parece tener previstos todos los escenarios para poder dar una respuesta bastante eficiente en cada momento. Evitando exceso y evitando carencias.
Esto también ocurre en el ámbito de la fertilidad. La hormona folículo estimulante, FSH, debe estimular, pero lo justo.
Si no, correríamos el riesgo de tener embarazos múltiples que supondrían un riesgo para la especie. Debe haber algo en el cuerpo que suponga un freno a la FSH, de manera que no se descontrole.
Esta es la hormona Antimülleriana. Es decir, ante una buena respuesta de la estimulación folicular, la Antimülleriana puede poner freno a esta estimulación. Y de aquí surge la paradoja de que, cuando la FSH está muy baja, la AMH también puede estarlo, sin que esto suponga que hay baja reserva ovárica.
Tratamientos específicos de fertilidad para baja reserva ovárica
Las mujeres con baja reserva ovárica son un reto para los tratamientos de fertilidad. Se han desarrollado técnicas de estimulación específicas para ellas. Y se cuida con especial atención potenciar la maduración y el desarrollo de los pocos ovocitos que se puedan conseguir.
El profesional especialista en la materia te dará toda la información necesaria pero no dudes en preguntar por diferentes técnicas que hoy en día están siendo utilizadas con resultados prometedores.
- El uso de altas dosis de gonadotropinas.
- El uso de bajas dosis de hCG en los primeros días de estimulación ovárica.
- La doble estimulación en fase folicular y lútea.
- El protocolo de GnRH-a de exacerbación (estándar o microdosis).
- Los protocolos de parada.
- El inicio lúteo de Gn RH-a .
- El protocolo corto.
- El ciclo natural o un ciclo natural modificado parece ser una estrategia adecuada.
- O también se han considerado herramientas de biología molecular (mutaciones, polimorfismos de un solo nucleótido (SNP)) para ayudar al tratamiento de este grupo de pacientes.
¿Se puede mejorar la reserva ovárica?
Podría decirse que lo que sí se puede hacer es no gastar esta reserva ovárica más rápido de lo normal. Para esto sí hay evidencia científica que apoya esta opción.
Hay algunos factores que empeoran la reserva ovárica, por lo que evitarlos, puede ayudar a mantener la reserva ovárica.
Tabaquismo
En varios estudios ha quedado demostrado cómo el tabaquismo en las mujeres parece reducir significativamente su reserva ovárica y conducir a una mala respuesta a la estimulación ovárica a una edad más temprana.
Obesidad
En otro estudio, centrado en los efectos de la obesidad sobre la fertilidad, si bien el recuento de folículos antrales no difirió, sí lo hizo la hormona Antimülleriana.
Las cifras de AMH fueron menores en las mujeres obesas en comparación con las mujeres en edad reproductiva tardía de peso normal.
Estos datos sugieren que los niveles más bajos de hormona Antimülleriana en mujeres obesas en edad reproductiva tardía son el resultado de procesos fisiológicos distintos de la disminución de la reserva ovárica en sí.
Cirugías ováricas
Por otro lado, cualquier tipo de cirugía ovárica suele acarrear reducciones en la reserva ovárica de la mujer, con múltiples casos de fallo ovárico prematuro. El caso más habitual es la extirpación de quistes ováricos endometriósicos. De todas maneras, se requieren más estudios para aclarar si el daño está relacionado con el procedimiento quirúrgico o con la presencia previa de los quistes.
Dudas respecto a la reserva ovárica y la fertilidad
Y por último, existe la duda de si la mujer sometida a sucesivas estimulaciones ováricas podría acelerar la pérdida de su reserva ovárica. El sentido común podría llevarnos a pensar que sí pero los estudios no son concluyentes a este respecto.
De igual manera sorprende cómo mujeres que han estado tomando anticonceptivos durante varios años no tienen una reserva ovárica que perdure más en el tiempo. A pesar de la falta de actividad ovárica durante la toma de anticonceptivos orales la pérdida de la reserva ovárica parece responder a otro tipo de estímulos.
O comprobar cómo el momento de la menarquia tampoco parece condicionar la duración de la reserva ovárica.
Sí parece que los estudios demuestran que hay un sesgo genético. Las mujeres, hijas de madres con menopausias precoces, tienden a seguir los pasos de sus madres y tener menopausias precoces.
Referencias:
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Justin Rashtian & John Zhang (2018) Luteal-phase ovarian stimulation increases the number of mature oocytes in older women with severe diminished ovarian reserve, Systems Biology in Reproductive Medicine, 64:3, 216-219, DOI: 10.1080/19396368.2018.1448902
